SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO

El síndrome del túnel carpiano (STC), es una causa de dolor en las manos que afecta a millones de personas en el mundo. La causa de esta patología es la compresión y atrapamiento del nervio mediano a su paso por el túnel del carpo, que es cuello de botella anatómico a través del cual los tendones y los nervios que vienen del antebrazo pasan a la mano. Esta compresión produce un enlentecimiento de la conducción nerviosa y una disfunción del nervio mediano, produciendo los s´íntomas típicos de sufrimiento del mismo ( Adormecimiento, hormigueo, debilidad y dolor en la zona de la mano inervada por dicho nervio ). En la imagen siguiente aparece en color naranja el territorio que corresponde al N. mediano.

¿ QUE ES EL TUNEL DEL CARPO ?

El nervio mediano pasa desde el antebrazo a la mano por debajo de una banda de tejido conectivo (un material resistente y fibroso que conecta los huesos de la mano) que se expande a través de la parte anterior de la muñeca, llamado ligamento transverso del carpo. Ese canal formado por huesos y tejido conectivo por el que el Nervo mediano y los tendones pasan hacia la mano, recibe el nombre de túnel carpiano. 

A través de este canal transitan 9 tendones flexores y el nervio mediano, en un espacio más bien reducido, por lo que no es dificil imaginar porque cualquier disminución del calibre del canal o aumento de volumen del contenido del mismo puede conllevar un problema de compresión del N. mediano.

FRECUENCIA

El atrapamiento del N. mediano a nivel del tunel carpiano es la neuropatía por compresión más frecuente, siendo la causa más frecuente tanto de consulta como de intervención quirúrgica en la practica habitual de un traumatólogo de mano. Afecta a al menos un 3% de las mujeres y un 2% de los hombres.

El perfil paciente más habitual es una mujer, mayor de 55 años. Existen condiciones médicas que predisponen al STC, entre ellas están: diabetes, artritis reumatoidea, embarazo, obesidad y enfermedad tiroidea.

También es más frecuente entre trabajadores y trabajadoras manuales, sobre todo si realizan labores repetitivas o si sus tareas implican el ejercicio de gran cantidad de fuerza.

SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA

Las manifestaciones clínicas del síndrome del tunel carpiano son las siguientes:

- Dolor: Se manifiesta en la palma de la mano y la base del dedo pulgar, pudiendo extenderse hacia los dedos. También se puede arradiar hacia el codo, subiendo por el antebrazo y el brazo. Es característico también un dolor agudo, tipo calambrazo, al percutir el inicio del tunel carpiano ( Signo de Tinel ).

- Adormecimiento: Se manifiesta como acorchamiento y hormigueo ( parestesias ) en el territorio inervado por el nervio mediano ( Dedos pulgar, indice, corazón y mitad radial del dedo anular ). La afectación persistente del dedo meñique nos indica que el problema, o bien está situado a otro nivel, o bien el síndrome del tunel carpiano coexiste con compresión de otros nervios.

- Debilidad muscular: Debilidad para el agarre y sensación de dejar caer las cosas facilmente, por afectación de la musculatura dependiente del N. Mediano ( Los músculos situados en la llamada eminencia tenar, situada en la base del 1º dedo ).

Esta sintomatología, en fases iniciales es episódica, siendo habitual que el paciente cuente que se despierta por la noche con las manos dormidas, o que se le reproduce la clínica con ciertas actividades, como las relacionadas con tareas repetitivas o las que implican flexión o extensión de la muñeca, como conducir. Sin embargo, a medida que progresa la enfermedad, estos síntomas se vuelven constantes, traduciendo un daño nervioso permanente.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de este trastorno se basa sobre todo en una buena historia clínica y una adecuada exploración física. A parte del signo de tinel ya comentado, existen otras maniobras de provocación que nos ayudan a poner en evidencia los síntomas habituales del STC. Los más utilizados son la maniobra de Phalen que consiste en mantener la muñeca flexionada o la maniobra de Phalen invertida ( muñeca hiperextendida ) y el test de compresión del túnel del carpo ( Maniobra de Durkan ).

El signo de la sacudida rápida (flick sign) tiene una buena sensibilidad y especificidad. Se busca preguntando primero al paciente si se despierta en las noches con adormecimiento o dolor. Si el paciente responde afirmativamente, se le pregunta por lo que hace cuando esto ocurre. Si el paciente mueve rápidamente o sacude la mano (sin que se la haya pedido la demostración) se considera un signo de la sacudida rápida positivo. 

Además de la sintomatología clínica el otro pilar en el diagnóstico del STC son los registros electrofisiológicos ( Electromioneurogramas ). El objetivo de estos estudios demostrar la existencia de una alteración en la conducción nerviosa, localizarla y excluir otras patologías concomitantes. Además nos da una idea de la severidad del atrapamiento nervioso.

Está tomando relevancia el uso de la ecografía en el diagnóstico del STC, prueba no invasiva, donde un radiologo experimentado puede observar signos de sufrimiento del N. mediano.

TRATAMIENTO

El tratamiento inicial del tunel carpiano es conservador ( salvo en casos muy severos ), y consiste en reposo, evitar las actividades que desencadenan los síntomas en la medida de los posible, el uso de anti-inflamatorios ( Sobre todo si se relaciona con alguna enfermedad reumática ) y la utilización de ortesis nocturnas ( Férulas que mantienen la muñeca en extensión durante la noche ).

También se pueden utilizar infiltraciones de corticoides en el túnel del carpo, con objeto de disminuir el proceso inflamatorio dentro del mismo, aliviando los síntomas. Estas infiltraciones conviene hacerlas bajo control ecográfico para "colocar" la medicación cerca del nervio, pero sin puncionarlo accidentalmente.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

En casos severos o refractarios al tratamiento conservador, se opta por el tratamiento quirúrgico, que ha demostrado ser un tratamiento sencillo ( aunque no exento de potenciales complicaciones ), rápido ( la cirugía no suele durar mas de 15 minutos y se realiza de manera ambulatoria ) y eficaz.

Consiste en la apertura longitudinal del canal carpiano, seccionando el ligamento transverso del carpo ( Ligamento anular o retináculo flexor ). Se realiza a través de una pequeña incisión en la palma de la mano, que se profundiza hasta llegar a este ligamento y se secciona el mismo con bisturí o tijeras. Esto proporciona espacio al N. mediano.

Está técnica también se puede realizar de manera endoscópica, aunque no hay en la actualidad estudios que demuestren las ventajas de dicho proceder, pudiendo aumentar incluso el número de complicaciones.

Es por ello, que yo prefiero la liberación a cielo abierto, a través del abordaje palmar corto de Taleisnik. En casos de recidiva o en casos de alguna anormalidad anatómica como causa de la compresión puede ser necesaria la extensión de la incisión hacia el antebrazo para exponer toda la longitud del tunel carpiano.

La cirugía es sumamente eficaz en el alivio del dolor ( Los pacientes refieren habitualmente que la noche de la cirugía han dormido como hacía mucho tiempo que no podían ) y de las parestesias episódicas. Sin embargo en casos avanzados, en los que la sensación de insensibilidad de la mano ya está establecida, la cirugía no hace nada más que descomprimir el nervio y darle una oportunidad de recuperarse ( Proceso sumamente lento debido a las características del tejido nervioso ), lo que algunas veces puede no ocurrir.

COMPLICACIONES

Las complicaciones graves son muy infrecuentes pero pueden ocurrir si no se conoce bien la anatomía y la gran variabilidad anatómica del N. mediano y sus ramas, así como la localización de los arcos arteriales de la mano.

La complicación más frecuente ( la practica totalidad de los casos ) es la causada por la cicatriz. La incisión se localiza en una zona de apoyo de la mano y en cuenta con una piel muy gruesa y queratinizada. No es infrecuente que esta cicatriz permanezca hipersensible durante varios meses y se adhiera a planos profundos ocasionando molestias. Estas sensaciones ceden con tiempo, hidratación y masajes de la misma.

Otro problema habitual y que solo precisa tiempo y medidas físicas para su resolución es el edema de la mano, que puede tardar también varios meses en remitir. 

También puede aparecer dolor residual, sobre todo en la base del pulgar ( eminencia tenar ) en el lado contrario ( eminencia hipotenar ). También desaparece con el tiempo y con la habituación de la mano a su nueva condición.

Es importante que los pacientes entiendan que si bien la cirugía y el proceso de recuperación es rapido y no doloroso, se requiere tiempo ( habitualmente varios meses ) para que desaparezcan todas las manifestaciones de la agresión quirúrgica.

Otras complicaciones, raras, pero graves, son las lesiones inadvertidas del N. mediano, de su rama motora tenar, de la rama profunda del N. cubital o de los arcos palmares arteriales.

En caso de padecer la sintomatología referida o de precisar una intervención quirúrgica a causa de un síndrome del túnel del carpo, póngase en manos ( y nunca mejor dicho ) de un traumatólogo habituado a su tratamiento.