FRACTURAS DEL ESCAFOIDES
Las fracturas del escafoides carpiano son las fracturas más frecuentes de la extremidad superior, solo superadas por las fracturas de radio distal ( Muñeca ). Ambas son habitualmente resultado de una caida sobre la mano en extensión. Afecta mayoritariamente a pacientes jóvenes, mayoritariamente varones, a diferencia de las fracturas de radio distal, que son más frecuentes en mujeres de mayor edad.
La mayor parte ( casi 4 de cada 5 ) se localizan en la parte central del hueso, o cintura escafoidea, mientras que un 10-15% lo hacen en el polo proximal y un 5-10% lo hacen en el polo distal ( Estas últimas son más frecuentes en los niños ).
ANATOMÍA DEL ESCAFOIDES
Sin tener en cuenta su peculiar forma, este hueso presenta su principal peculiriadad en su irrigación vascular, que penetra en el hueso a través de la zona distal, dejando la zona más proximal con una irrigación precaria, lo cual es muy importante y dota de mal pronóstico a las fracturas del polo proximal.
La forma y la función de este hueso conectando las dos hileras del carpo hacen de el un pilar fundamental en la biomecánica de la muñeca, por lo que su lesión y una curación no adecuada pueden tener fatales consecuencias para la capacidad de movimiento y soporte de cargas de todos los demás huesos del carpo.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se base en base a una buena historia clínica, con un mecanismo lesional compatible y una exploración física sugestiva ( Dolor a la palpación del escafoides, dolor en tabaquera anatómica, dolor con la compresión del primer metacarpiano... ). Sin embargo, es preciso al menos un examen radiológico simple para confirmar el diagnóstico.
Existen multitud de proyecciones radiológicas para el estudio del carpo, pero este debe incluir siempre al menos 4 proyecciones ( Anteroposterior, lateral y dos oblicuas ). Si no se observa nada en la radografía inicial, pero la sospecha es alta, se recomienda inmovilizar la muñeca del paciente y repetir la radiografía unos 10 días después, para que la reabsorción del foco de la fractura haga mas evidente la misma ( o realizar inmediatamente un TAC o RMN si se cuentan con los medios para ello, o un incluso una ecografía si se cuenta con un radiólogo experimentado )
CLASIFICACIÓN
Lo más importante a la hora de determinar el tratamiento de estas fracturas es la zona dónde se produce la misma. La mayoría de las fracturas de polo proximal se tratan de forma quirúrgica ( por el largo tiempo de inmovilzación que precisan para consolidar ) y la mayoría de las de polo distal de forma conservadora, mientras que en las fracturas del tercio medio ( cintura ) deberemos valorar el desplazamiento ( no siendo tolerable mas de 1 mm ) y la estabilidad de la fractura. Además, la localización de la fracturas nos va a determinar el abordaje quirúrgico más adecuado, en caso de precisarlo.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Se basa en la inmovilización de la fractura con yeso u ortesis de muñeca durante un periodo mas o menos prolongado de tiempo, para lograr la consolidación de la fractura. Se reserva para fracturas de polo distal o para fracturas de la cintura escafoidea no desplazadas y estables.
Los largos periodos de inmovilización que precisan estas fracturas ( Al menos 6-8 semanas, pudiendo prolongarse hasta varios meses en fracturas más complejas o proximales ) hacen que aboguemos por el tratamiento quirúrgico incluso en fracturas no desplazadas de la cintura escafoidea. Esto permite evitar las consecuencias negativas de una inmovilización prolongada ( rigidez, atrofia muscular... ) con una mínima agresión quirúrgica.
La posición de la inmovilización, y si esta debe incluir o no el primer dedo, ha sido intensamente estudiada, sin llegar a ninguna conclusión. Teniendo en cuenta la función de "protección" y no de reducción de la fractura, probablemente la posición no tenga demasiado repercusión en el resultado final. Nosotros realizamos una inmovilización en posición neutra o ligera extensión sin incluir el pulgar ni el codo.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El tratamiento quirúrgico de las fracturas del escafoides se puede realizar de forma abierta o percutánea, con o sin asistencia artroscópica
La osteosíntesis percutánea de estas lesiones ( Cirugía cuya foto preside este sitio web ) ha revolucionado el tratamiento y la recuperación de las fracturas de escafoides no desplazadas o poco desplazadas, permitiendo la movilización de la muñeca desde el primer dia con una incisión que no llega a los 4 mm. El dolor post-operatorio es minimo, la recuperación sumamente rápida ( se puede realizar la cirugía de forma ambulatoria ) y los resultados muy positivos. Esto ha permitido que muchas fracturas que antes se trataban con periodos prolongados de inmovilización, con esta cirugía reduzcan los tiempos de baja del paciente, los costes indirectos de la fractura, las complicaciones y las tasas de no consolidación ( nada desdeñables ) de estas lesiones. Para esta cirugía se utilizan tornillos de compresión sin cabeza, que quedan integramente dentro del hueso y comprimen ( por el diferente paso de rosca en la punta y en la parte trasera ) el foco de la fractura, facilitando la consolidación primaria de la misma.
La osteosíntesis abierta se reserva para la las fracturas complejas, desplazadas, inestables o que requieran aporte de injerto óseo o algún otro gesto quirúrgico ( Muchos de los cuales se han desarrollado para poder realizarse de forma artroscópica ). Son cirugías más agresivas y que lesionan la irrigación ya de por si precaria del escafoides. También se suele realizar cirugía abierta en pacientes con pseudoartrosis de escafoides ( Fracturas no consolidadas de largo tiempo de evolución ).
COMPLICACIONES
Las complicaciones de estas fracturas, como ya se ha mencionado, pueden conducir a la destrucción completa ( si, completa ) de la muñeca y de su función.
El principal problema de estas fracturas, cuando no son tratadas de forma adecuada, es la ausencia de consolidación de la misma ( o pseudoartrosis ). Esta pseudoartrosis, en ocasiones es estable y no provoca el colapso del carpo ( por lo que se podría obviar el tratamiento ), pero en la mayoría de los casos, ambos fragmentos "funcionan" de forma independiente, provocando la disrupción de la cinemática carpiana.
Esto tiene como consecuencia la aparición de dolor ( Provocado por el roce entre los dos fragmentos del escafoides y el roce de los mismos contra el cartílago de los demás huesos sanos, con un importante componente de sinovitis asociada ) y la aparición acelerada de artrosis en la muñeca.
Esta artrosis tiene una secuencia de progresión característica y ha sido denominada muñeca SNAC ( Scaphoid nonunion advanced colapse ), con cuatro estadios. La artrosis comienza en la estiloides radial por el roce del foco de fractura directamente es ese punto, para progresar después a la totalidad de la fosa escafoidea del radio, la articulación mediocarpiana y finalmente la fosa semilunar del radio y el resto de articulaciones carpianas.
El estado del escafoides y el estadio de artrosis que presenta el paciente, son los que determinan el tipo de tratamiento que se le puede ofrecer cuando viene a la consulta. Estos tratamiento van desde la abstencion terapeutica, pasando por la "reparación" del escafoides, hasta tratamientos de "rescate" en estadios avanzados, como la resección de la hilera proximal del carpo o las artrodesis parciales o totales de la muñeca.
Lo más importante a recordar es que estas fracturas, que pueden parecer insignificantes, pueden tener fatales consecuencias, y deben ser tratadas de forma agresiva ( muchas de veces quirúrgicamente ), o al menos ser vigiladas de cerca. Como siempre, es mucho más sencillo tratar la fractura que sus potenciales complicaciones.