FRACTURAS DE RADIO DISTAL

Las fracturas de extremo distal del radio, o lo que coloquialmente denominamos fractura de muñeca, son las lesiones óseas traumáticas más frecuentes de la extremidad superior. En este grupo de fracturas se incluye un abanico muy heterogéneo de lesiones, que, si bien, tienen en general un pronóstico relativamente bueno, presentan muchos matices y complejidades en su tratamiento que pueden dar lugar a problemas tardíos y a variabilidad en los resultados obtenidos.

El radio es un hueso con una forma muy particular ( curva ), que permite la prono-supinación del antebrazo en su asociación con el cúbito, y que cuenta con dos extremos muy diferentes entre sí. Su extremo distal, el que nos ocupa, es su parte más ancha, formando una plataforma sobre la que descansan los huesos del carpo. Este extremo rota alrededor de la cabeza del cúbito, que articula con la escotadura sigmoidea del radio, estabilizado por el complejo fibro-cartilago triangular.

La superficie articular del radio, que articula con el escafoides y el semilunar tiene una pendiente hacia palmar de unos 11º y una pendiente radial de unos 21º, parametros estos que son fundamentales para el buen funcionamiento de la muñeca.

TIPOS DE FRACTURAS DE RADIOS DISTAL

Existen multitud de tipos de fractura de radio distal, que han sido clasificadas historicamente de muchas maneras, sin encontrar ninguna clasificación que haya llegado a ser utilizada de forma amplia. Si existen, sin embargo, tipos concretos de fracturas que se nombran según la persona que los describió, siendo estos epónimos ampliamente utilizados en la literatura y en la práctica médica.

FRACTURA DE COLLES: La fractura más habitual con diferencia, es la fractura de Colles, que consiste en una fractura metafisaria ( y por tanto, extra-articular ) del radio, con una desviación dorsal y radial del fragmento distal, acortamiento y conminución de la cortical posterior del hueso. Es muy frecuente en mujeres, mayores de 60 años, con osteoporosis. Se producen por caídas sobre la mano extendida y la muñeca adquiere una deformidad típica "en dorso de tenedor".

FRACTURA DE SMITH ( SMITH TIPO I ): Son fracturas que se producen al contrario que las fracturas de Colles, normalmente por caida sobre la mano en flexión. El desplazamiento del fragmento es hacia palmar y son mucho más inestables que las fracturas de Colles. Son mucho más infrecuentes y también son extra-articulares.

FRACTURA DE RHEA-BARTON ( SMITH TIPO II ): Son fractura intra-articulares, habitualmente complejas, producidas por mecanismos de mayor energia, y que normalmente asocian subluxación del carpo. Son inestables y requieren en la practica totalidad de los casos tratamiento quirurgico. La fractura afecta al labio volar del radio distal ( Zona de inserción de ligamentos radio-carpianos ), por lo que su desplazamiento provoca la incongruencia del radio distal y el carpo.

FRACTURA DE RHEA-BARTON DORSAL: De similares características a la anterior, pero en vez de afectarse el labio volar del radio distal, lo hace el labio dorsal, por lo que la subluxación del carpo consecuente es también en dirección dorsal.

FRACTURA TIPO DIE-PUNCH: Son fracturas articulares que se producen por impactación del hueso semilunar en el radio, concretamente en la parte dorsal de la fosita destinada a articular con este hueso. Esto provoca una migración proximal del carpo y una incongruencia articular.

FRACTURA TIPO HUTCHINSON ( FRACTURA DEL CHÓFER ): Son fracturas que afectan a la estiloides del radio. Toman su nombre porque en los coches antiguos, se producían por el retroceso violento y repentino de la manivela de arranque, por lo que muchos conductores presentaban este patrón de fractura.

Sin embargo, en la mayoría de los casos, se presentan combinaciones de los diferentes patrones de fractura, siendo dificil clasificarlas, sobre todo en fracturas de alta energia.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se establece por la historia clínica ( traumatismo sobre la muñeca ), la sintomatología ( Deformidad de la muñeca, edema, dolor intenso, dificultad para movilizar los dedos o adormecimiento de los mismos... ) y la exploración física.

Para establecer el diagnóstico de certeza se utiliza la radiología simple ( Radiografía AP y lateral de la muñeca ), en la que se puede apreciar la fractura y el desplazamiento de los fragmentos.

En las fracturas en las que haya sospecha de afectación articular es conveniente completar el estudio con la realización de un TAC a fin de caracterizar todos los fragmentos y planificar la cirugía definitiva. En algunos casos concretos esta indicado realizar una resonancia para descartar lesiones de partes blandas ( Fibrocartílago triangular o ligamento escafo-semilunar ), prueba esta que puede ser sustituida en manos de un cirujano de mano experto por una artroscopia de muñeca. Hasta en un 35% de las fracturas de radio distal existen lesiones graves ( y tratables ) de partes blandas e, incluso, en otros huesos, que pasan desapercibidas en la radiología simple.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO CONSERVADOR

El tratamiento conservador consiste en la reducción de la fractura ( volver a colocar los fragmentos en su posición ) y en el enyesado/ferulización de la muñeca para mantener la correcta alineación de la fractura mientras esta consolida. Esta inmovilización se mantiene durante 6 semanas habitualmente, pudiendo ser más corta en fracturas no desplazadas, marginales o muy estables tras la reducción.

Durante las primeras 2-3 semanas, debe realizarse un seguimiento cercano con radiogra´fías de control para certificar que no hay desplazamientos secundarios de la fractura tras la reducción inicial ( Los primeros 7-14 días constituyen el periodo de mayor riesgo, al reabsorberse el hematoma del foco de fractura, inestabilizándolo ).

Se suele utilizar en fracturas de trazo simple, sin criterios de inestabilidad, personas con baja demanda funcional ( ancianos ), mano no dominante...

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Consiste en reducir la fractura, aproximándonos lo máximo posible a la anatomía normal del radio, y fijar los fragmentos mediante material colocado internamente o de forma parcutánea, para mantener la reducción de la fractura y la alineación de la muñeca.

Con diferencia, en el momento actual el tratamiento quirúrgico más utilizado es la reducción abierta de la fractura ( Se accede por la cara palmar de la muñeca, lo que se conoce como abordaje de Henry, que puede ser ligeramente modificado en fracturas complejas o muy distales ) y su fijación con placas palmares de ángulo variable. Estos sistemas han revolucionado el tratamiento, por su bajo perfil, lo poco que interfieren con las partes blandas adyacentes, por incluir tornillos bloqueados que incrementan la solidez del montaje y por incluir diferentes soluciones para controlar fragmentos muy pequeños. Algunos sistemas incluyen placas anatomíca diseñadas para la fijación de fragmentos específicos ( imagen central ).

Actualmente contamos con la posibilidad de utilizar, en la fracturas complejas, asistencia artroscópica para comprobar la reducción perfecta de la superficie articular, evitando así la artrosis precoz de la muñeca. Esta técnica nos permite valorar ( y tratar ) lesiones de partes blandas que de otro modo hubiesen pasado desapercibidas.

Existen otras soluciones menos utilizadas, que puede ser requeridas en fracturas muy complejas, de alta energia o fracturas abiertas pueden ser los fijadores externos, las spanning plates, las placas de osteosíntesis dorsales, las agujas de kirchnner adicionales a la placa... 

POST-OPERATORIO

Como toda fractura, las fracturas de muñeca precisan de un tiempo prolongado para un recuperación total ( Olvidarse que se ha tenido una fractura ), que puede llegar habitualmente a los 6-9 meses. Sin embargo, los sistemas de fijación modernos han permitido realizar reconstrucciones tan estables como para permitir a los pacientes salir de quirófano directamente sin inmovilización y pudiendo mover la muñeca desde el primer dia.

Tras la cirugía se coloca un vendaje ( o una férula de yeso en casos más complejos ) durante unas dos semanas, periodo tras el cual se inicia la rehabilitación. Durante estas dos primeras semanas se insiste al paciente en movilizar los dedos y en movilizar la muñeca lo que le permite el vendaje. Tras retirar las suturas el paciente puede comenzar la rehabilitación.

COMPLICACIONES

CONSOLIDACIÓN VICIOSA: Consiste en la consolidación en mala posición de la fractura. Normalmente se produce cuando se trata conservadoramente una fractura que, o bien debería haberse tratado de forma quirúrgica, o no se controla/inmoviliza adecuadamente. Normalmente tiene como consecuencia la consolidación de la fractura con la superficie articular del radio incorrectamente orientada ( lo que provoca alteraciones de la cinemática del carpo ) o acortada con respecto al cúbito ( lo que provoca dolor en la cara cubital de la muñeca ).

SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO TIPO I: Anteriormente conocido como Distrofia simpatico-refleja o síndrome de Sudeck, que si bien es raro en sus formas severas en relación con las fractura de radio, no es raro encontrar síntomas sutiles y formas leves de la enfermedad en este tipo de lesiones. La movilización precoz y controlada, la elevación de la extremidad los primeros días, los vendajes suaves y la rehabilitación temprana son muy eficaces para evitar este problema, que se caracteriza por dolor desproporcionado, alteraciones vasomotoras, rigidez de los dedos y la muñeca, edema importante, parestesias y osteoporosis parcheada.

PSEUDOARTROSIS: Consiste en la no consolidación de la fractura a los 6 meses de haberse producido ( sin opciones de que vaya a consolidar por si sola sin asociar ningún gesto ). En el caso del radio son sumamente raras. Sin embargo la pseudoartrosis de la estiloides cubital, habitualmente asociada a las fracturas de radio distal, si que es muy frecuente, aunque igualmente, rara vez es sintomática.

RIGIDEZ: Habitual tras la inmovilización prolongada en fracturas tratadas conservadoramente o tras la intervención quirúrgica ( Sobre todo si no se instaura una movilización precoz ). La instauración de un tratamiento por un fisioterapeuta especializado mejora de manera muy importante este problema.

DOLOR RESIDUAL: Normalmente ocurre en fracturas que han consolidado acortadas o en las que hay una lesión del complejo fibrocartilago triangular que no se ha manejado adecuadamente ( Ambas cosas se manifiestan como dolor en el lado cubital de la muñeca ). También puede ser consecuencia de una reconstrucción imperfecta de la superficie articular, que aboca a una degeneración rápida de la muñeca y dolor creciente.

CICATRIZ DOLOROSA: En pacientes intervenidos, y al ser la mano una zona ricamente inervada, no es infrecuente ver cicatrices molestas o adheridas a planos profundos ( Sobre todo en la zona distal ). Suele resolverse de manera benigna con el tiempo y con fisioterapia.

COMPRESIÓN DEL NERVIO MEDIANO: Se puede producir en el momento de la fractura por la inflamación, el desplazamiento de la fractura o el hematoma, o a largo plazo en pacientes operados, por la ocupación de espacio de la placa. Se soluciona con la liberación del túnel del carpo y la retirada de la placa

LESIONES TENDINOSAS: Los tendones en riesgo de rotura en las fracturas de radio distal son el extensor largo del 1º dedo ( Habitualmente ocurre en fracturas poco desplazadas que se tratan de manera conservadora, a la tercera semana de la fractura ) y los flexores largo del 1º dedo y profundo del 2º dedo ( En pacientes operados con una placa colocada muy distalmente, por el roce, sobreviniendo la rotura varios meses después de la intervención ). Requieren normalmente de reintervención.

Habitualmente el tratamiento definitivo, es decir, la cirugía si la fractura la requiere, no es una urgencia, por lo que el paciente puede cerciorarse de acudir a un especialista en cirugía de la mano para afrontar una intervención de este tipo con las máximas garantías. Todas las complicaciones referidas anteriormente es mucho más facil prevenirlas que lamentarlas.