EL PULGAR DEL ESQUIADOR
El pulgar del esquiador es una lesión frecuente que consiste en la ruptura aguda del ligamento colateral cubital de la articulación metacarpo-falangica del dedo pulgar. Toma su nombre de su frecuente asociación ( cada vez menor por la protección incorporada en los guantes ) con las caídas de los esquiadores, que apoyaban la mano en el suelo con la comisura del pulgar abierta ( Por agarrar el bastón ). Este ligamento es fundamental para las funciones avanzadas de la mano, ya que impide que el primer dedo se "abra" demasiado al aplicar fuerza sobre el, y permite mantener la estabilidad de la articulación metacarpo-falángica y la acción de hacer pinza entre el pulgar y el resto de los dedos.
PECULIARIDADES ANATÓMICAS
Debido a la forma y disposición de las superficies articulares del metacarpiano y de la falange proximal del pulgar, la articulación metacarpo-falángica de este dedo es muy poco estable intrínsecamente. Depende para su funcionamiento correcto de un complejo y robusto sistema capsulo-ligamentoso.
Particularmente potente es el ligamento colateral cubital ( El implicado en esta lesión ), que se opone que esta articulación sea forzada en valgo ( Forzada a "abrirse", como se ve en la imagen superior ). A diferencia de otras lesiones ligamentosas en otras partes del cuerpo, que cicatrizan sin tratamiento quirúrgico, las lesiones completas del ligamento colateral cubital ( LCC ) de esta articulación cuentan con importante inconveniente a la hora de la curación autónoma. Este ligamento esta tapizado por encima por la aponeurosis ( Inserción en forma de "tela" plana ) del musculo adductor del 1º dedo, y cuando se lesiona, es arrancado de su inserción en la falange. El ligamento se retrae y esta aponeurosis cae sobre su lugar de inserción, impidiendo la cicatrización ( A este efecto se lo conoce como Fenómeno de Stener ). Esto deriva en una curación imperfecta y en una laxitud articular excesiva.
SINTOMATOLOGÍA
Habitualmente el paciente acudirá buscando atención médica tras sufrir una caída sobre la mano con el primer dedo abierto. Esto es frecuente, como hemos dicho, en esquiadores, pero no es exclusivo del contexto de este deporte. No es raro en deportes en los que se juega con balones pesados ( Baloncesto ) por traumatismo directo, o con balones duros que caben en la mano, por caída sobre la mano con el balón agarrado ( Balonmano )
Al caer el paciente puede notar un chasquido ( rotura del ligamento ), acompañado de dolor importante e inflamación en la cara interna del dedo pulgar. Es posible que, en caliente, se pueda continuar con la actividad deportiva, aunque con importantes molestias.
Un vez finaliza la actividad notará un aumento del dolor y la inflamación, dolor importante a la palpación de la base de la primera falange del pulgar y una sensación de inestabilidad ( y dolor ) al intentar agarrar objetos con el gesto de la pinza. Es frecuenta que aparezca equimosis ( sangrado subcutáneo ) o importante hematoma en la base del 1º dedo.
Si no se trata, la lesión deriva en dolor de larga evolución ( 5-6 meses ) en lesiones incompletas, y en dolor crónico e inestabilidad articular permanentes en caso de lesiones completas del LCC con fenómeno de Stener.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se establece por una historia clínica compatible y la exploración física. Los criterios más aceptados para el diagnóstico de una lesión completa del LCC son:
- La apertura de más de 30º al forzar el estres en valgo de la articulación MCF, tanto en extensión completa como en flexión de 30º
- La apertura de más de 15º al forzar el estrés en valgo de la articulación MCF, respecto a la misma articulación de la otra mano ( Hay pacientes muy laxos que cumplen el primer criterio sin lesión alguna )
- La ausencia de "tope" al forzar la apertura de la articulación, que indica una rotura completa del ligamento. En lesiones parciales ( Esguinces grado II ), aunque haya mayor laxitud que en la mano sana, se notará un tope diferenciado.
- La palpación de un "nódulo" a la altura de la cabeza del metacarpiano, que nos indica rotura completa del ligamento y retracción hasta ese punto, sin poder volver a su posición ( fenómeno de Stener )
Es importante comentar que es raro que el paciente tenga demasiado dolor como para permitir una exploración adecuada, sobre todo en caso de rotura completa. En algunos casos de roturas parciales el paciente si que puede estar muy dolorido y se puede realizar la exploración bajo anestesia local.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Si bien no suelen ser estrictamente necesarias, las pruebas complementarias nos pueden ayudar a confirmar el diagnóstico.
La radiografia simple nos puede indicar la presencia de fragmentos óseos que constituyen arrancamientos de la inserción del ligamento junto con el propio ligamento ( Según su posición nos puede orientar acerca de si la rotura es completa o incompleta y si hay fenómeno de Stener ). La radiografía en estrés, es decir, forzando la articulación, puede mostrarnos la anormal apertura del lado afectado de la dedo.
En casos muy dudosos se puede utilizar la ecografía o incluso la resonancia magnética.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CONSERVADOR
El tratamiento conservador se reserva para la distensiones ( Esguinces grado I ) o roturas parciales ( Esguince grado II ) en las que el ligamento mantiene su longitud y sus relaciones anatómicas normales. Por la tanto, es previsible una recuperación adecuada y completa sin cirugía.
Consiste en la colocación de una espica de yeso hasta la falange proximal del pulgar ( Dejando libre la última articulación del pulgar ) o bién una férula de termoplástico conformada a medida, de estas mismas características. La inmovilización debe llevarse durante 4 semanas de forma estricta, más otras dos semanas adicionales en las que se puede retirar 3-4 veces al día para ejercitar la movilidad ( Manteniéndola por la noche )
Es importante informar al paciente del riesgo de rigidez por la inmovilización ( que cede con una rehabilitación adecuada ) y sobre todo sobre la posible presencia de dolor y/o molestias en el lado cubital de la articulación MCF durante 3-4 meses, sin que esto constituya un signo de alarma.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El tratamiento quirúrgico se emplea en los casos de roturas completas ( esguinces de grado III ) o con sospecha de la misma. Se indica la exploración quirúrgica en pacientes con sospecha de inestabilidad ( según los criterios descritos arriba ) o presencia de fenómeno de Stener, ya que los resultados de optar por tratamiento conservador en estos casos son impredecibles ( Sobre todo en pacientes jovenes, con alta demanda funcional ).
Se realiza una incisión en forma de S itálica sobre el lado cubital de la articulación ( Dorsal en el metacarpiano y volar en la falange, por la dirección anatómica del ligamento, que va descendiendo hasta insertarse en la falange )
Es importante proteger las ramas cutáneas dorsales, procedentes del nervio radial, que pasan por la zona, ya que cualquier agresión a las mismas puede ser más problemática que la propia lesión, dando lugar a neuromas dolorosos o a neuralgias de muy dificil tratamiento.
Una vez llegamos a la aponeurosis del musculo adductor del primer dedo, la seccionamos longitudinalmente para exponer la articulación y los restos del ligamento colateral cubital ( habitualmente arrancados de la falange ), como se muestra señalado por la pinza en la imagen A.
Una vez identificado el ligamento y su lecho original en la falange, cruentamos dicho lecho para mejorar la integración del ligamento reparado, y reinsertamos en ligamento en su posición original utilizando un anclaje con hilos o un botón a la cortical opuesta del hueso.
NOTA: Es fundamental reinsertar el ligamento en su posición original, es decir, en la parte más volar de la cara lateral de la falange, ya que si se reinserta "recto", en la mitad de la falange, da lugar a importantes rigideces en extensión de la articulación. Por lo tanto, el ligamento reparado debe ir de proximal a distal y de dorsal a volar.
Una vez tensado, se comprueba la estabilidad de la articulación y la presencia o no de otras lesiones asociadas que requieran tratamiento, como por ejemplo en la cápsula dorsal o en la placa volar de la articulación ( Que repararemos en el mismo acto si es necesario ). Es importante que todas estas estructuras no reparen con excesiva tensión, ya que esto puede derivar en rigidez.
Un vez reparadas las estructuras capsulo-ligamentosas, cerramos la aponeurosis del adductor por encima del ligamento reparado y suturamos la piel.
POST-OPERATORIO
El post-operatorio inmediato de esta cirugía suele ser poco doloroso. El paciente sale de quirófano con una férula de yeso inmovilizando el primer dedo ( Siempre dejando libre la ultima articulación del pulgar, que se debe mover inmediatamente para evitar adherencias ). En la primera consulta, a la semana, se puede cambiar este yeso por una ortesis de termoplástico, que se mantiene dos-tres semanas más. Posteriormente se inician los ejercicios de movilidad, manteniendo la férula por la noche y para actividades en las que haya riesgo de traumatismo sobre el dedo.
En la sexta semana tras la IQ se puede retirar la ortesis/férula por completo. Las suturas se retiran a los 15 días, siendo una zona en la que la cicatriz es habitualmente imperceptible.